Frage:

Eine private Krankenversicherung bestreitet den von mir in Ansatz gebrachten Steigerungsfaktor von 2,5 für die Ziffern 5729 und 5731 mit der Begründung, dass der 1,8-fache Gebührensatz nur überschritten werden könne, wenn sich während der Behandlung eine besondere Schwierigkeit ergäbe. In diesem Fall schreibe der Gesetzgeber eine individuelle medizinische Begründung für jede einzelne Leistung vor. Meine Begründung mit „additiven Sequenzen“ reiche hierfür nicht aus, da der Zuschlag nach Ziff. 5731 GOÄ gerade diesen Mehraufwand vergüte. Auch meine Verdeutlichung, dass meine Begründung auch die gerätetechnischen Aufwendungen und die polytope Pathologie beinhaltet mit erschwerter Beurteilbarkeit und insgesamt resultierendem deutlich vermehrten Arbeits- und Zeitaufwand, hat zu keinem Sinneswandel geführt. Zu beurteilen waren erhebliche Verletzungen (komplette Ruptur des vorderen Kreuzbandes, Zerrung des hinteren Kreuzbandes, Zerrung der Kollateralbänder, Meniscuseinriss in das Hinterhorn des Innenmeniscus bis zur Pars intermedia, deutlicher Kniegelenkserguß mit synovitischer Begleitkomponente - z. B. hämorrhagisch -, Plica suprapatellaris und Plica mediopatellaris, Knochenmarködeme in der prox. Tibiaepimetaphyse und dist. Femur­epimetaphyse, Minusvariante der Patellafacette, Subluxation der Patella nach lateral).

Antwort:

Bei der von Ihnen durchgeführten Untersuchung ist die Abrechnung mit GOP 5729 und 5731 zunächst zutreffend. Für beide Gebührenziffern ist je nach Art und Schwierigkeit der Untersuchung – zunächst vom Arzt – der zutreffende Steigerungsfaktor auszuwählen. Dabei gilt

-      für die Steigerung der GOP 5729 kann nicht auf die gerätetechnische Ausstattung abgehoben werden. Sie haben dazu den historischen Kontext zwar zutreffend dargestellt und die damals „berufspolitische motivierte“ Abwertung der Leistung ist ärgerlich. Aber es ist schlicht derzeit geltende Rechtslage, dass es keine Unterscheidung zwischen dedizierten oder Ganzkörpergeräten bei der Bemessung der Gebührenhöhe gibt. Generell ist zudem festzustellen, dass der derzeitigen GOÄ-Systematik die Geräteausstattung als solche als Grund für die Faktorsteigerung fremd ist.

-      Ebenso wenig kann bei der Bemessung der Gebührenhöhe der Ziff. 5729 auf den Umfang, die Anzahl und den Aufwand für Zusatzsequenzen abgestellt werden, da diese allein die Frage der Gebührenhöhe der Ziffer 5731 GOÄ betrifft. Der Mehraufwand für eine oder mehrere ergänzende Serie/n ist ausschließlich durch Ansatz der Ziff. 5731 abgebildet.

Für beide Ziffern gilt ansonsten allein die Vorgabe des § 5 Abs. 2 GOÄ, wonach die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen sind. Für radiologische Leistungen gilt dabei nach § 5 Abs. 2 S. 2 und § 5 Abs. 3 GOÄ, dass die Schwierigkeit des Krankheitsfalls alleine nicht zur Begründung herangezogen werden kann. Es ist also auch das konkrete vorgefundene Krankheitsbild abzustellen, vielleicht ist dies von der Versicherung gemeint, wenn diese eine Feststellung zu besonderen, sich während der Behandlung ergebenden Schwierigkeiten vermisst. In dem von Ihnen geschilderten Fall ist der Ansatz des 2,5-fachen Faktors durchaus gerechtfertigt, da die multiplen Verletzungen des Patienten nachvollziehbar sowohl die Durchführung der Grundleistung (Ziff. 5729 GOÄ) als auch der Zusatzsequenzen (5731 GOÄ) erheblich erschwert haben und bei der Befundung einen deutlich über das normale Maß hinausgehenden Aufwand erfordert haben.